Pacientes com o hábito da respiração bucal mantêm a boca constantemente aberta, evitando que a língua pressione o palato. Com isso, há compressão externa da maxila pelo desenvolvimento dos sistemas ósseo e muscular da face. O palato duro tende a subir (formando o palato ogival), e a arcada dentária superior tende a se deslocar para frente e para dentro, provocando disto-clusão e mordidas cruzadas. Ao subir, o palato pressiona o septo cartilaginoso para cima e para frente, desviando-o.
Devido a todas estas alterações ocorridas na musculatura facial e esquelética, o paciente desenvolve uma disfunção respiratória que o leva a respirar pela boca, mesmo após tratamento que libere suas vias respiratórias, sendo necessário uma terapia fonoaudiológica que o ajude a respi-rar pelo nariz.
Um diagnóstico precoce e um tratamento alérgico moderno e eficiente, pode frequentemente prevenir pelo menos um dos maiores fatores que contribuem para efeitos progressivos da deformação dentofacial, que é a respiração bucal.
Características do respirador bucal
Devido ao conjunto de sintomas e sinais carac-terísticos encontrados no respirador bucal, pode-mos reconhecer a respiração bucal como uma síndrome, que dá ao paciente um aspecto geral de criança abobalhada, distraída e ausente. Os sinto-mas freqüentemente são:
Estrutura facial alterada: a face torna-se longa e estreita.
Lábio superior hipotônico, curto e elevado com alteração, dada à pouca irrigação sanguínea.
Lábios separados e ressecados.
Língua hipotônica, volumosa, repousando no assoalho bucal.
Nariz pequeno, afilado, tenso, ou com a piramide alargada.
Olheiras profundas.
TRATAMENTO DA SÍNDROME DO RESPIRADOR BUCAL
A medicina dividiu a face em especializações, mas o organismo não respeita essas divisões. A face funciona como um todo harmônico, portanto, para o tratamento desta síndrome a integração entre as especialidades é imprescindível. A consciência do enfoque interdisciplinar na abordagem desta síndrome é o paradigma norteador do êxito terapêutico. O ideal é interceptar a presença da respiração bucal tão logo seja percebido o processo e interromper o ciclo de compensações e adaptações posturais. O grau de intensidade das alterações estruturais está diretamente relacionado ao tempo de evolução da síndrome e à intensidade da obstrução.
1. Otorrinolaringológico: é o tratamento da causa. Pode ser clínico: rinites; cirúrgico: hipertrofia das adenoides, pólipos, septo e tumores.
2. Odontológico: dentística: cáries; endodontia: tratamento de canal; periodontia: gengivites; exodontia: extrações; ortodôntico corretivo: através do uso de aparelhos fixos e/ou móveis; cirúrgico bucomaxilofacial: correção das deformidades ósseas.
3. Fonoaudiológico: consiste em reabilitação miofuncional e reeducação - conscientização respiratória e postural.
4. Nutricional: consiste em orientar o consumo de alimentos com alto teor calórico; alterar a consistência até a ingesta preferencial de alimentos mais sólidos e evitar dietas cariogênicas.
5. Outros: ortopédico (deformidades); fisioterapêutico (postural); saúde mental (suporte psicológico).
Os benefícios do tratamento combinado são essenciais no tocante a imagem corporal, estética, fala e crescimento e desenvolvimento do adolescente.
Avaliação fonoaudiológica
Temos conhecimento que o resultado do tratamento fonoaudiológico depende do diagnóstico correto.
Ao avaliar o respirador bucal o profissional deverá encaminhar o paciente para os outros profissionais da equipe. Discriminarei abaixo que observações devem fazer parte da avaliação geral do fonoaudiólogo, visando um diagnóstico mais preciso e o correto planejamento terapêutico.
Avaliação formal
Devem ser observados alguns fatores fundamentais, levando-se em consideração aspectos orgânicos-funcionais, características ósseo-dentárias, avaliação postural, fatores nutricionais, emocionais e de aprendizagem, além da avaliação miofuncional.
A - Fatores orgânicos funcionais
Fazem parte desta avaliação duas importantes condutas.
1. História clínica médica:
a) Abtenção de dados sobre a saúde respiratória do paciente, como patologias respiratórias anteriormente diagnosticadas (Di Francesco, R.C., 1999);
b) Quais os especialistas consultados: médico clínico, otorrinolaringologista, alergista, neurologista, pediatra, entre outros;
c) Diagnóstico e opinião médica;
d) Conduta clínico-terapêutica adotada: medicamentosa alopática ou homeopática, cirúrgica e outras;
e) Dados sobre saúde geral;
f) Diagnóstico médico por relatório.
B - Fatores dentários ou odontológicos
Todo fonoaudiólogo deve ter noções mínimas sobre crescimento, desenvolvimento e normalidade da oclusão dentária, porém o diagnóstico na da alteração morfológica do respirador bucal depende do ortodontista ou odontopediatra.
Na avaliação fonoaudiológica é importante observar a existência ou não de má oclusão e se esta é ou não característica da respiração bucal.
Má oclusão característica do respirador bucal:
a) Classe II;
b) Maxila em forma de V;
c) Atresia do palato;
d) Terço facial inferior alongado;
e) Padrão facial predominante vertical;
f) Mordida cruzada uni ou bilateral;
g) Desvio da linha média;
h) Mordida aberta anterior.
C - Avaliação postural
Observação das características posturais no repouso e na marcha (Martins, A.A., 1999):
a) Cabeça;
b) Pescoço;
c) Ombro;
d) Cintura escapular;
e) Coluna: lombar, dorsal e cervical;
f) Tronco;
g) Pés.
D - Avaliação emocional e da aprendizagem
Uma vez diagnosticada a respiração bucal é necessário obter dados sobre o desenvolvimento emocional e também como se realiza o processo de aprendizagem.
Avaliação fonoaudiológica funcional
Esta avaliação tem como objetivo avaliar a função respiratória e para tanto se compõe de vários dados de observação direta e indireta, que somados às avaliações anteriores e aos diagnósticos dos demais profissionais, vão auxiliar a conduta terapêutica fonoaudiológica a ser adotada.
Esta avaliação deve ser repetida constantemente para a observação da melhora ou não das alterações encontradas.
A respiração é uma das funções bucofaciais de responsabilidade dos mesmos músculos e dos mesmos impulsos nervosos, portanto as funções de deglutição, mastigação, sucção, fala e expressão facial também devem ser avaliadas.
O equilíbrio funcional da face é dependente do equilíbrio dento-esquelético e da saúde geral do paciente. Com as características já citadas do respirador bucal é impossível a manutenção harmoniosa destas funções.
A - Avaliação funcional da deglutição
Esta função se encontra alterada nos respiradores bucais por alguns fatores predominantes:
- Mordida aberta anterior: com anteriorização da língua, permitindo a passagem do ar;
- Presença e volume de amígdalas e adenóides.
Muitas vezes as tonsilas hipertrofiadas levam a língua a uma posição anteriorizada por não haver espaço funcional adequado ou por episódios repetitivos de crises dolorosas:
- Posição baixa da mandíbula, levando a língua a uma posição mais baixa e à frente;
- Qualquer outra patologia bucal que seja causa ou efeito da respiração bucal podem levar à deglutição atípica;
- A deglutição atípica e adaptada fazem parte do quadro da respiração bucal.
B - Avaliação funcional da sucção
- A etiologia da respiração bucal pode estar associada ao aleitamento nos primeiros dias de vida. O aleitamento natural proporciona o movimento adequado da mandíbula e língua na ordenha, prevenindo algumas vezes a instalação das alterações da função respiratória.
- A utilização da chupeta pode levar a mordida aberta, mordida cruzada e a falta de vedamento da cavidade bucal, também, facilitando o desvio da respiração de nasal para bucal.
Desta maneira é importante a investigação da amamentação e dos hábitos de sucção.
C - Avaliação funcional da mastigação
O padrão mastigatório está intimamente ligado ao padrão anatômico funcional dos ossos da face e dos dentes. Como o respirador bucal apresenta alterações graves nestes aspectos a alteração mastigatória é evidente.
Deve-se observar a má oclusão existente e os movimentos mastigatórios, além dos dados sobre a dieta alimentar.
Os movimentos mastigatórios são adaptados e constantemente modificados, alterando o desenvolvimento e o crescimento da face da criança.
A mordida cruzada e a má oclusão de classe II levam a movimentos compensatórios que alteram a incisão e trituração dos alimentos. A manutenção da respiração bucal e da má oclusão, muitas vezes, leva, no paciente adulto, a alterações no funcionamento da articulação têmporo-mandibular.
D - Avaliação dos tecidos moles
Todos os tecidos moles que formam a boca, face e pescoço devem ser avaliados quanto à: mobilidade, motricidade, sensibilidade, propriocepção e morfologia, tônus, além da avaliação nas funções e na postura de repouso da musculatura intra e extrabucal, mastigatória, deglutitória, respiratória, da fala e da expressão facial.
E - Avaliação da fala
A boca assume a função da fala que é secundária às funções básicas de respiração, sucção, mastigação e deglutição.
Toda uma avaliação da articulação da fala deve ser efetuada, levando-se em consideração que as alterações funcionais do sistema estomatognático também podem acarretar alterações na produção da fala.
Nos respiradores bucais as alterações da fala mais comumente encontradas são:
- Hiponasalidade ou hipernasalidade, de acordo com as disfunções do palato mole, parte posterior da língua e aeração nasal;
- Alteração dos fonemas bilabiais como o /p/, /b/ e /m/, devido às disfunções labiais e às alterações dentárias;
- Alteração do fluxo aéreo na produção das fricativas: /s/, /z/, / /, / /, devido às disfunções linguais e alterações dos movimentos mastigatórios;
- Alteração dos fonemas línguo-alveolares, como o /t/, /d/, /n/ e /l/ na associação com a disfunção da deglutição e da presença da mordida aberta anterior;
- Alteração dos fonemas posteriores com o /k/ e o /g/ por alterações funcionais do esfíncter velo-faríngeo e a presença ocasional de amígdalas hipertróficas.
Tratamento fonoaudiológico
A intervenção fonoaudiológica poderá ocorrer em três diferentes fases.
1ª) Atuação preventiva: conscientização da população quanto à necessidade de evitar a instalação da respiração bucal nas crianças. Isto só será possível com um trabalho preventivo de todas os profissionais da aréa da saúde, principalmente na atuação pré-natal.
2ª) Atuação interceptativa: quando a criança pequena já apresenta os sinais e sintomas da patologia. Esta atuação muitas vezes é direcionada aos familiares na orientação de ações para o não agravamento do aspecto bucofacial do pequeno paciente e em ações terapêuticas ocasionais.
3ª) Atuação recuperadora: uma vez que a respiração bucal já esteja instalada, com alterações dento-esqueléticas e funcionais características. Este trabalho é recuperador da função normal e depende da ação multidiciplinar do otorrinolaringologista, do ortodontista, do fisioterapeuta, do psicólogo, do educador e do fonoaudiólogo
Qualquer que seja a atuação fonoaudiológica, o trabalho se baseará na normalização funcional, que terá como objetivo regularizar a respiração proporcionando:
- Postura adequada de lábios, língua e maxila;
- Normalização do tônus muscular;
- Adequação da mobilidade e motricidade;
- Adequação da sensibilidade e propriocepção;
- Normalização das funções de sucção, mastigação, deglutição e fala;
- Adequação da respiração;
- Aumento da capacidade pulmonar;
- Restabelecimento do reflexo nasal de respiração;
- Restabelecimento do olfato e gustação;
- Vedamento bucal;
- Automatização da respiração nasal.
A mioterapia é um grupo de exercícios previamente planejado, adequado para cada indivíduo. O objetivo é restabelecer a respiração nasal, quando possível, ou diminuir as ações "danosas" das forças e pressões musculares inadequadas, proporcionando melhor funcionabilidade do sistema estomatognático e maior conforto em geral.
Apresentamos, na sequência de fotos, dois pacientes respiradores bucais com características posturais corporais, faciais e dentárias.
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